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  第09:2019年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編 一名雙側髖關節疼痛患者的病例討論
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2019年03月28日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院區第二期臨床病例討論會摘編
一名雙側髖關節疼痛患者的病例討論
圖一 雙髖正位DR
圖二 術后DR
  主持人:第四骨科 關節、運動醫學病房 / 白倫浩

  病例摘要

  患者男性,71歲,以“雙側髖關節疼痛8年,明顯加重3月”為主訴入院。

  現病史:患者于8年前無明顯誘因出現雙側髖關節疼痛,活動受限。行保守治療,未見好轉,癥狀反復出現。近3月加重,疼痛明顯,活動受限。行骨盆DR提示:雙側股骨頭壞死。患者為求進一步治療請我科會診。我科以“雙側股骨頭壞死”為診斷收入院。患者自發病以來精神好,飲食睡眠好,無咳嗽,無咳痰,無胸悶氣短,大小便無明顯異常。體重未見明顯減輕。

  既往史:高血壓10年,自述控制良好。糖尿病4年。否認冠心病病史,否認肝炎、結核傳染病史,否認食物、藥物過敏史。預防接種史不詳。過敏史:否認食物及藥物過敏史。個人史:否認煙酒嗜好,否認毒物接觸史。家族史:否認相關家族遺傳病史。 

  入院查體:T:36.5℃,P :70次/分,R:16次/分,Bp:142/95mmHg,發育正常,營養良好,神清語明,查體合作,蹣跚步態,疼痛表情。雙下肢等長、對稱,伴肌肉萎縮,無明顯紅腫、破潰。雙側髖關節活動受限,右髖部壓痛(+),右髖部叩擊痛(+),右下肢縱向叩擊痛(+)。右髖活動度0-100度。左髖部壓痛(+),左髖部叩擊痛(+),左下肢縱向叩擊痛(+)。左髖活動度30-60度。右踝及趾背伸跖屈肌力V級,雙下肢感覺無減退,雙下肢足背動脈搏動良好,末梢感覺,血運好。

  輔助檢查:白細胞計數 14.0x10*9/L,中性粒細胞百分比81.4%,CRP 192mg/L,ESR 99mm/h,其他肝炎病毒、凝血功能、梅毒、艾滋病等化驗結果陰性。

  髖關節正位DR:骨盆組成各骨骨質增生,關節間隙變窄。雙側股骨頭及髖臼骨質密度不均,髖關節間隙變窄。影像診斷:雙側股骨頭缺血壞死,骨盆退行性變。(見圖一)

  胸部CT:右肺下葉小結節、基底段少許炎癥、散在泡性肺氣腫,雙肺下葉背側胸膜局限性增厚,氣管及右主支氣管高密度灶,痰栓?

  頭CT、血管彩超、心電圖、心臟彩超等未見明顯陽性結果。

  目前診斷:雙側股骨頭壞死,合并感染?糖尿病;高血壓病。 

  討 論

  第四骨科 關節、運動醫學病房 白倫浩教授(主持人)

  患者為老年男性患者,主因雙側髖關節疼痛8年,加重3個月入院。初步的髖關節X線檢查提示雙側股骨頭壞死改變,擬行人工全髖關節置換術。但入院后炎癥生化檢查(白細胞、血沉、CRP等)結果陽性,那么這種情況下手術的感染風險將明顯增加,甚至成為手術禁忌癥。所以請呼吸科、感染科、風濕科等各位專家幫助確定該名患者是否存在感染?若有,則感染灶在哪兒?

  第二呼吸與重癥監護內科病房 譚明旗

  一般來說,急性肺炎一定要有一個臨床過程,包括常見的癥狀如發熱、咳嗽、咳痰、咳黃痰等。從病史中我們了解到,患者既往無發熱、咳嗽、咳痰病史,而胸部CT則提示小結節、散在炎性等改變,那么對于70歲的老年人來說,如果既往無發熱、咳嗽等體征,這個CT結果并不能作為診斷肺炎的充分依據。那患者的白細胞、血沉、CRP等升高應該如何解釋呢?我覺得是不是應該從其他一些方面查找原因,比如是否存在其他部位的隱藏的化膿性感染灶,或者是應用過激素后的反應,或是血液型疾病比如白血病引起的呢?所以有必要完善周身的其他相關檢查。

  第一感染性疾病、肝病病房 馮國和

  目前病原學檢查通過對患者的血、尿、便、痰等樣本采用細菌培養、病毒分離等方法可以明確的判斷何種病原體感染。但僅憑該名患者白細胞、血沉、CRP的升高并不能明確判斷患者是感染或是無感染。因為這幾個炎癥活動指標的升高有感染原因,這也是最常見的;但也有非感染性原因,包括腫瘤、結締組織病、電擊、創傷等無菌性炎癥。結合該名患者的病史以及相關輔助檢查,可以考慮進行試驗性治療,應用抗生素2周之后對比患者的臨床體征及炎癥指標,進而幫助鑒別診斷。

  第一風濕免疫科病房 郭韻

  從風濕科角度來說,炎癥一般可劃分為自身炎癥性疾病和自身免疫性疾病。自身炎癥性疾病包含強制性脊柱炎、類風濕性關節炎等等,結合到本例患者,就是體現到血沉、CRP升高;自身免疫學疾病包括系統性紅斑狼瘡等等,常常伴隨抗核抗體陽性,考慮到患者高齡、相關化驗指標,暫不予考慮此類疾病。另外,患者DR提示雙側股骨頭壞死,骶髂關節炎不明顯,而類風濕性疾病亦很少見于髖關節。最后也應該考慮患者既往是否有風濕病史及激素應用史,一方面幫助明確診斷,另一方面如果行髖關節置換術亦可評估炎癥對假體使用壽命的影響。

  第四腫瘤科病房 張曉曄

  結合患者病史、相關輔助檢查基本排除腫瘤因素。另有兩方面需要考慮,一是患者既往是否存在外傷而導致慢性感染、骨髓炎;二是患者夜間疼痛明顯,亦即非負重狀態下出現明顯的疼痛癥狀是否有軀體化障礙等心理因素的原因。

  第四骨科 關節、運動醫學病房 白倫浩教授(主持人)

  針對該例患者我們也請相關專業科室進行了會診、完善了一些后續檢查,也應用了抗生素進行試驗治療并根據實驗室檢查結果進行調整,患者的白細胞、血沉、CRP基本恢復到正常水平。同時患者的頑固性疼痛已嚴重影響到日常生活與休息,有強烈的手術意愿。但人工關節置換術后一旦感染就是災難性的后果。那么,我們是否應該行人工髖關節置換術?

  第二呼吸與重癥監護內科病房 譚明旗

  隨著醫學水平的進步,我們如今進行臨床病例的診治不光局限于某一點、某一面,而是要“立體看病”。雖然每一個專業病種幾乎都有診療規范、指南、專家共識等等,但個體化的治療也越來越重要。本例患者雖然血沉、CRP升高,但CRP本身是一種非特異性感染炎性指標,并不能判定感染,同時患者有強烈的手術要求,所以采取手術未為不可,并且可以解決患者的最直接的問題——疼痛以及活動受限。

  第一感染性疾病、肝病病房 馮國和

  除外感染因素,一些肝病、腎功能損傷等亦可引起血沉、CRP等異常,而且患者經抗生素治療后上述指標明顯改善,手術后感染的風險也明顯降低,權衡利弊,手術帶來的益處要多于風險,所以可以積極進行手術。但術后要尤其注意預防感染。

  第一風濕免疫科病房 郭韻

  是否可以手術的一個關鍵問題還是患者現存感染的風險大小,回歸到患者的輔助檢查,DR、CT未見明顯感染病灶,ESR、CRP的臨床意義也不單是感染,很多無菌性炎癥、組織壞死甚至年齡都有可能引起結果改變。綜合來看該患的感染可能性不大,人工髖關節置換術是醫患雙方都可以接受的治療方案。

  病例總結

  感謝各位教授的分析、討論,我們后來為患者做了人工髖關節置換手術(圖2),術后隨訪患者恢復良好,無感染發生。中國已經進入老齡化社會,加上分級診療制度的推進,我科將有越來越多的類似高齡、基礎疾病多、診斷不明確的疑難重癥患者,而這次全院病例討論有助于我們改進臨床診療模式,改善圍手術期管理,尤其是形成了多學科合作的思路和模板,最終可以為患者提供最優質、最適宜的醫療服務。

  第四骨科 關節、運動醫學病房 / 賀明 李典 鄭殿賓 白倫浩 滑翔綜合辦公室 / 王婷 李寧

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