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  第11:2019年南湖院區第二期臨床病例討論會摘編
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2019年04月04日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院區第二期臨床病例討論會摘編
圖1
圖2
圖3
  主持人:第一呼吸與重癥監護內科病房 / 谷秀

  病例摘要

  老年女性,65歲, 以“摔傷1個半月伴胸痛15天”為主訴入院。 

  現病史:患者1個半月前摔傷右側膝蓋,未長期臥床,無腫脹,無疼痛,未予系統診治。15天前出現右側胸痛,頓痛,伴有左后背疼痛,無咯血,無暈厥,就診于當地醫院對癥治療但未好轉。患者2個月前無明顯誘因出現氣短,氣短癥狀逐漸加重10天。我院急診完善胸部增強CT提示肺動脈內充盈缺損,以“肺栓塞”為診斷收入我科。患者病來無發熱,無腹痛,飲食可,睡眠可,近期無體重下降。

  既往史:否認高血壓史,糖尿病史,冠心病病史,否認肝炎、結核等傳染病史, 1992年前因乳腺癌行乳腺癌根治術手術治療,病理類型為乳腺粘液癌,1994年因子宮腫物行子宮及雙附件闌尾切除,病理類型為子宮平滑肌瘤。無吸煙、飲酒史。否認家族遺傳病史。否認食物過敏史,青霉素過敏史 。

  入院查體:T:36.5℃,HR:88次/分,R:20次/分,BP:134/78mmHg,血氧飽和度95% (未吸氧),神清,無發紺,左側乳腺缺如,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音,心律齊,未聞及雜音。右膝上腿圍45cm,左膝上腿圍44cm,右膝下腿圍33cm,左膝下腿圍33cm。

  輔助檢查:血氣分析(未吸氧):PO2:64.8mmHg,PCO2: 36mmHg,心肌酶譜:CK:98U/L,CK-MB:8U/L,肌鈣蛋白:<0.01ug/l,NT-BNP:83.16pg/ml,D二聚體:621ug/L ,血常規、肝腎功能未見明顯異常。心電圖正常。心臟超聲:主肺動脈內側43*26mm中等回聲團,延伸至右肺動脈及左肺動脈,間接估測肺動脈收縮壓:63mmHg。下肢深靜脈超聲:右小腿肌間靜脈血栓。 肺動脈增強CT:肺動脈干、右肺動脈及分支、左肺動脈近端多發充盈缺損。

  入院診斷:肺動脈血栓栓塞

  診治經過:患者入院后考慮肺動脈血栓栓塞可能性大,給予對癥抗凝治療,但肺動脈增強CT影像與患者臨床癥狀存在偏差,不除外轉移瘤、瘤栓或肺動脈原發性腫瘤可能性,予患者完善PET-CT進行鑒別,結果提示肺動脈軟組織密度影,FDG代謝增高,SUV=6.12,考慮惡性病變可能大。目前不除外肺動脈惡性腫瘤,請心外科會診后,考慮既往乳腺癌手術及放化療病史,手術風險大。為進一步確診并指導內科保守治療,應用超聲支氣管鏡(EBUS)行肺動脈穿刺取組織病理,但病理結果提示出血黏液樣物,考慮血栓成分。結合臨床表現及影像資料和病理結果,考慮為肺動脈原發腫瘤 (肺動脈肉瘤可能性大)合并血栓形成。

  討 論

  第一呼吸與重癥監護內科病房 谷秀教授

  這個病例是關于肺動脈的比較罕見病例,而且病情比較兇險,惡性程度比較高,患者的預后不佳。該病例具有其臨床癥狀和影像學的特點,希望各位老師結合圖像特點進行講解和分析,拓展診治思路,有助于臨床疾病的診斷。

  放射科 王慧穎主治醫師

  在肺動脈增強CT上(圖1),首先從形態上可以發現該患者充盈缺損比較飽滿,幾乎占據了肺動脈管腔,甚至有一部分超過了管壁的外緣,這些特征比較符合腫瘤的特點。其次,在動脈期可見看到充盈缺損中有血管樣強化,而單純血栓形成的充盈缺損中不會出現血管樣強化,因此該患者考慮還是存在肺動脈內原發腫瘤。病理的結果雖然提示血栓的形成,無腫瘤的直接證據,但結合肺動脈增強CT和PET-CT,還是考慮肺動脈腫瘤和血栓的形成。

  超聲科 李晶教授

  心臟超聲在鑒別肺動脈內血栓和腫瘤的方面較影像學檢查略顯薄弱,主要需要結合患者的臨床癥狀與心臟超聲的圖像進行分析,如臨床依據提示肺動脈的腫瘤可能性,可以通過詳細調整超聲設備及參數尋找團塊中血流情況,以此進行鑒別。

  核醫學科 徐微娜副教授

  PET-CT在鑒別肺動脈血栓和腫瘤方面是很有意義的,主要通過FGD的攝取來區分,在該患者的PET-CT中明確可見FDG的高攝取,SUV 6.12,提示腫瘤的存在,而血栓中是不能看到FDG的高攝取。但是對比增強CT和PET-CT確實可以發現在充盈缺損中FDG的攝取是不均勻的(圖2),也就是存在腫瘤與血栓并存,考慮原因可能是瘤體在肺動脈內生長影響了肺動脈內的血流速度,在瘤體周圍逐漸形成了血栓。病理的取材,最好應對比肺動脈增強CT與PET-CT,尋找瘤體可能性最大的區域進行合理取材。

  心臟外科病房 王文生教授

  該患者從影像上分析考慮腫瘤可能性大,肺動脈內惡性腫瘤手術效果一般不好,主要是由于惡性肺動脈內腫瘤侵襲肺動脈血管管壁,如行手術治療,需應用人工血管替代病變部位血管,但只是緩解目前患者的臨床癥狀,腫瘤可能出現再次復發和生長,因此手術效果不佳,預后不良。而且該患者既往還因乳腺癌行左側乳腺切除術,并且術后進行了放化療,從影像上可以看出胸骨的結構可能受到影響,并且在胸腔內組織結構可能有粘連或變化,更加大手術風險及難度,對該患者手術治療并不是首選方式。盡管病理提示為血栓形成,也應考慮為腫瘤的影響導致了局部慢性血栓的形成,存在血栓和腫瘤混雜的因素,不能除外腫瘤的存在。而且前后兩次肺動脈增強CT對比,影像軟組織團塊影明顯進展(圖3),也支持惡性腫瘤的存在。

  第四腫瘤科病房 張曉曄教授 

  該患者增強CT影像提示為不均勻強化,PET-CT也有明顯強化(SUV=6.12),考慮為惡性病變。超聲支氣管鏡提示7組淋巴結腫大并有融合,但穿刺部位受限,7組淋巴結穿刺1次,獲取標本量不滿意,因此,雖病理提示為血栓成分,仍不能除外惡性病變,還是考慮為血管肉瘤,并發血栓形成。

  病例總結

  第一呼吸與重癥監護內科病房 谷秀教授(主持人)

  該病例比較復雜和罕見,首先患者確實存在肺動脈血栓的高危因素,如腫瘤病史和摔傷史,雙下肢也確實存在周徑的差異,盡管下肢的超聲未發現明確的深靜脈血栓,但是肌間靜脈的血栓也是形成肺動脈栓塞的高危因素之一。但患者的臨床癥狀確實與影像學不完全相符。其次,無論從肺動脈的增強CT還是PET-CT,都明確支持惡性腫瘤的影像改變,而且患者病程發展也是比較迅速,盡管經治療臨床癥狀略有好轉,但復查肺動脈增強CT可見肺動脈內軟組織影像進展而且明顯超出肺動脈的邊緣。這些特點還是比較符合肺動脈內惡性腫瘤。最后,本病例通過超聲支氣管鏡肺動脈穿刺獲取組織病理,該技術對操作技術水平要求比較高,而且風險比較大,但對于肺動脈內腫物的診斷具有重大意義。通過該病例的討論,對“肺動脈內的充盈缺損”可能的疾病從臨床癥狀到影像特點等都有了更全面的認識,提高了今后的該類疾病的診治水平。

  第一呼吸與重癥監護內科病房 / 趙立 谷秀 葉蕊 醫務部 / 李寧 劉珊 趙冬妮

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